Ocena audiologiczna pacjenta pediatrycznego

Guzki na strunach (fałdach głosowych) to schorzenie zmieniające kształt i morfologię naszego narządu tworzącego głos, właściwie ton podstawowy, czyli nasz instrument wibracyjny tworzący ton naszego głosu. Schorzenie to dotyczy głównie osób pracujących głosem: nauczycieli, trenerów czy śpiewaków (stąd też często spotykana nazwa guzki śpiewacze). Dużą grupę pacjentów z guzkami stanowią także dzieci nieprawidłowo tworzące głos lub nadużywające głosu, tzw. krzykacze, stąd też spotykana nazwa „guzki krzykacze”. Guzki (głosowe, śpiewacze) objawiają się zmianą głosu, chrypką oraz bólem gardła lub szyi. Guzki śpiewacze to łagodne zmiany rozrostowe pojawiające się na strunach głosowych. Nie są to zmiany nowotworowe. Powstają w wyniku przeciążenia strun głosowych i objawiają się zmianą barwy głosu. Leczenie polega głównie na unikaniu czynników je wywołujących, czyli przeciążania narządu głosu, prawidłowego mechanizmy tworzenia głosu, ale czasem są wskazaniem do leczenia chirurgicznego — tzw. mikrochirurgii krtani. Jak powstają guzki śpiewacze? Guzki strun głosowych to łagodne zmiany przerostowe zmieniające morfologię fałdów głosowych. Powoduje to zmianę grubości, elastyczności, sprężystości, kształtu struktury tworzącej głos w naszej krtani, zmienia się także zdolność strun głosowych do płynnych, szybkich ruchów fonacyjnych, drgań głosowych, obniża się sprawność błony śluzowej ich powierzchni do oczyszczania się, tworzenia swobodnej fali śluzówkowej. Zmienia się masa strun, co obniża barwę głosu, zmienia się kształt powierzchni, co sprawia, że fałdy nie przylegają równolegle do siebie i nie pozwalają tłoczonemu z płuc powietrzu łagodnie wprawiać symetrycznie zwartych fałdów. Podłożem jest przeciążenie mechaniczne, nadmierne i zbyt mocne zderzanie się ze sobą fałdów, wywołane nadmiernym napięciem mięśni krtani, nieprawidłowym mechanizmem tłoczenia powietrza z płuc w celu tworzenia głosu, a także zbyt intensywnej pracy narządu głosu w stosunku do jej wydolności, np. mięśniowej. Wywołuje to proces zapalny, któremu towarzyszy przerost tkanki łącznej fałdów, oraz utrwalanie nieprawidłowych mechanizmów nerwowo- mięśniowych, które towarzyszą tworzeniu głosu. Częstym mechanizmem sprzyjającym takim zmianom chorobowym są nadmierne emocje towarzyszące tworzeniu głosu stres, trema, agresja czy wściekłość. Na tę chorobę najbardziej narażone są takie grupy zawodowe jak nauczyciele, śpiewacy, trenerzy, wykładowcy czy redaktorzy radiowi, telemarketerzy.  Czynnikom mechanicznym tworzenia głosu i osobniczym sprzyjającym powstawaniu guzków sprzyjają również czynniki dodatkowe, takie jak: palenie papierosów regularne spożywanie alkoholu zapalenie zatok obocznych nosa choroby alergiczne niedoczynność tarczycy refluks żołądkowo-przełykowy Guzki głosowe u dzieci jako przyczyna najczęstszej niedyspozycji głosowej naszych dzieci. Guzki głosowe są również spotykane u dzieci, częściej u chłopców niż dziewczynek, co wiązać można z większą emocjonalnością i ekspresyjnością. Przyczynia się do tego również przeciążenie głosu w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego. Dominującym objawem jest okresowo występująca chrypka i nawracający bezgłos. Guzki głosowe – objawy Jakość głosu zależy od stopnia chrypki i nasilani zmian morfologicznych oraz współistniejącego odczynu zapalnego. Początkowo głos staje się ostry, chrapliwy, potem pojawiają się zaszumienia w głosie, chrypka, a ostatecznie pojawia się bezgłos, czyli całkowita utrata dźwięczności głosu, nie licząc szeptu, do którego tworzenia nie używa się fałdów głosowych. Do innych objawów choroby zalicza się ból gardła (uczucie ciała obcego) czy szyi, a także kaszel o charakterze piania, czasem też dyskomfort oddechowy, a także szybkie zmęczenie głosu i czasami jego łamliwość. Techniki diagnostyczne Wideolaryngostroboskopia – technika pozwalająca na ocenę ruchomości fałdów głosowych oraz identyfikację wszelkich nieprawidłowości, w tym obecności torbieli. Narzędzia akustyczne – analiza akustyczna głosu pozwala na ocenę jego jakości oraz wykrycie subtelnych zmian mogących sugerować obecność torbieli. Ultrasonografia – w niektórych przypadkach może być użyteczna do oceny struktury fałdów głosowych. Doktor Tomasz Michalak, audiolog i foniatra pracujący m.in. w Pomorskim i Mazowieckim Centrum Suchu i Mowy MEDINCUS podkreśla: „W diagnostyce torbieli fałdów głosowych niezwykle ważne jest zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania, które pozwalają na dokładną ocenę stanu krtani i wykrycie nawet niewielkich zmian”, Rokowanie zależy od rodzaju guzków i czasu trwania dolegliwości, dlatego bardzo ważne jest wczesne zgłoszenie się do lekarza foniatry. W pierwszym okresie powstawania guzków mają one charakter obrzęku w górnej warstwie blaszki właściwej błony śluzowej. Tego typu zmiana rozwija się najczęściej na brzeżnej powierzchni fałdów głosowych i stanowi ognisko zapalenia na ograniczonym obszarze, tzw. guzki głosowe miękkie. Barwą nie odróżniają się od koloru fałdu głosowego. Guzki głosowe miękkie nie powodują dużych zaburzeń w wibracji fałdów głosowych, natomiast występująca chrypka jest następstwem braku pełnego ich zwarcia ponieważ zarówno nad guzkiem, jak i pod nim fałdy głosowe nie stykają się ze sobą, co powoduje uciekanie powietrza, zaszumienia w głosie i niestabilną pracę głośni. W okresie tym włączenie leczenia farmakologicznego, rehabilitacja foniatryczna oraz zaniechanie wysiłku głosowego prowadzą zwykle do całkowitego ustąpienia zmian. Jeśli jednak narząd głosowy nadal jest narażony na wysiłek głosowy, to z czasem dochodzi do włóknienia guzków — czyli przyrastania tkanki łącznej, trwale zmieniającej strukturę fałdów głosowych. Takie guzki nazywane są guzkami twardymi. Guzki twarde są zwykle mniejsze niż guzki miękkie, ale powodują większe zaburzenia głosu, co jest spowodowane usztywnieniem fałdu głosowego w miejscu ich występowania. Leczeniem z wyboru w przypadku guzków twardych jest mikrochirurgia krtani. Diagnostyka i leczenie guzków głosowych Pamiętać zawsze należy o wczesnej diagnostyce zaburzeń głosu, w szczególności chrypki, której przedłużanie się może być objawem nowotworów. Leczenie guzków głosowych polega głównie na unikaniu czynników drażniących i uszkadzających struny głosowe. Wskazane jest odpowiednie nawodnienie. Oprócz unikania mówienia zaleca się zaprzestanie palenia papierosów czy spożywania alkoholu. Leki nie znajdują zastosowania w leczeniu guzków śpiewaczych. U niektórych pacjentów poprawę przynosi kontrola chorób współistniejących, takich jak choroby tarczycy, alergie czy refluks żołądkowo-przełykowy. Zazwyczaj sama rehabilitacja głosu przynosi poprawę. Może być ona wspomagana poprzez zajęcia z terapeutami mowy, logopedami, foniatrami, którzy pomogą w nauce poprawnej emisji głosu i oddychania oraz podpowiedzą, jak wspomóc relaksację strun głosowych. Niekiedy stosuje się terapię wspomagającą w postaci przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS). Dodatkowym zaleceniem jest nawilżanie dróg oddechowych, np. poprzez stosowanie inhalacji różnymi domowymi sposobami lub fizykoterapię gabinetową. Leczenie torbieli fałdów głosowych jest zróżnicowane i zależy od ich wielkości, lokalizacji oraz wpływu na funkcję głosu. Metody zachowawcze W przypadku niewielkich torbieli, które nie powodują znaczących objawów, stosuje się podejście zachowawcze: Foniatria i terapia głosowa – mają na celu poprawę techniki fonacyjnej, zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz optymalizację funkcji głosu. Farmakoterapia – w niektórych przypadkach stosuje się leki przeciwzapalne oraz nawilżające błonę śluzową krtani. Terapia głosowa jest kluczowa w leczeniu zachowawczym torbieli fałdów głosowych. Poprzez odpowiednie ćwiczenia możemy poprawić technikę fonacyjną pacjenta, co często prowadzi do złagodzenia objawów. – tłumaczy dr Michalak. Guzki głosowe – leczenie chirurgiczne Leczenie wykonuje się w pełnej narkozie, jest to zabieg mikrochirurgiczny wykonywany z wykorzystaniem mikroskopu i często  z wykorzystaniem lasera. Chirurgiczne usunięcie guzków jest pierwszym etapem leczenia głosu w przypadku guzków twardych. Kolejne etapy to rehabilitacja głosu, paca z logopedą, poprawa emisji głosu i sposobów jego prawidłowego tworzenia, ćwiczenia oddechowe, poprawa aktywności fizycznej fizykoterapia z wykorzystaniem inhalacji vibroaerozolowych, prądów galwanicznych, czasem także pomoc psychologiczna. Interwencje chirurgiczne W sytuacjach, gdy guzek powoduje znaczące objawy fonacyjne lub nie reaguje na leczenie zachowawcze, konieczna może być interwencja chirurgiczna: Mikrochirurgia krtani – precyzyjna technika pozwalająca na usunięcie guzków, torbieli z minimalnym uszkodzeniem otaczających tkanek. Endoskopowa resekcja – alternatywna metoda umożliwiająca usunięcie torbieli za pomocą narzędzi endoskopowych.   „Chirurgia krtani jest stosowana jedynie w przypadkach, gdy inne metody zawodzą. Precyzyjna technika operacyjna jest kluczowa, aby zminimalizować ryzyko powikłań i zapewnić pacjentowi szybki powrót do pełnej funkcji głosowej” — zaznacza dr Michalak. Zapobieganie torbielom fałdów głosowych jest kluczowe dla utrzymania zdrowego głosu, zwłaszcza u osób zawodowo posługujących się głosem. „Regularne ćwiczenia oddechowe i dbanie o odpowiednie nawilżenie błon śluzowych mogą znacznie zmniejszyć ryzyko powstania torbieli” – radzi ekspert. Podsumowanie Guzki fałdów głosowych stanowią istotne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne, jednak dzięki nowoczesnym technikom diagnostycznym i terapeutycznym, możliwe jest skuteczne leczenie i poprawa jakości życia pacjentów. W przypadku podejrzenia problemów z fałdami głosowymi, warto skonsultować się z ekspertem, aby uzyskać właściwą diagnozę i odpowiednie leczenie. W prewencji guzków śpiewaczych ważne jest, aby dać strunom głosowym odpocząć, zwłaszcza jeśli dużo się mówi lub śpiewa. Jeśli głos łatwo się męczy lub szybko staje się ochrypły, terapia głosowa (nauka emisji głosu) oraz poprawnego oddychania może pomóc w zapobieganiu długotrwałym problemom z głosem. Należy również wyeliminować wszystkie czynniki drażniące, w tym całkowicie zaprzestać palenia papierosów.

Ocena audiologiczna dziecka w pierwszych dwóch latach życia ma ogromne znaczenie, ponieważ właśnie wtedy rozwój słuchu silnie wpływa na kształtowanie mowy, języka i komunikacji. Wczesne wykrycie niedosłuchu pozwala szybciej wdrożyć rehabilitację i zmniejszyć ryzyko opóźnień rozwojowych, które mogą rzutować na dalsze funkcjonowanie dziecka. To szczególnie ważne, ponieważ według danych WHO około 34 milionów dzieci na świecie ma niedosłuch, a znacznej części przypadków można zapobiegać albo wcześnie je wykrywać dzięki odpowiedniej profilaktyce i diagnostyce.

Ocena audiologiczna dziecka to znacznie więcej niż jedno badanie słuchu wykonane po porodzie albo podczas wizyty kontrolnej. U pacjenta pediatrycznego diagnostyka musi uwzględniać wiek, etap rozwoju, zdolność współpracy, obecność czynników ryzyka oraz to, że niedosłuch może być wrodzony, nabyty, postępujący albo ujawnić się dopiero po pewnym czasie mimo wcześniejszego prawidłowego wyniku przesiewu. To właśnie dlatego współczesna audiologia dziecięca opiera się na wczesnym wykrywaniu zaburzeń słuchu, monitorowaniu rozwoju słuchowego i łączeniu różnych metod diagnostycznych, zamiast polegania na jednym teście.

Obiektywne metody oceny słuchu to specjalistyczne procedury audiologiczne, które umożliwiają dokładną ocenę funkcji słuchu bez konieczności aktywnej współpracy pacjenta. Opierają się na rejestrowaniu fizjologicznych reakcji układu słuchowego na bodźce dźwiękowe. Zaliczamy do nich m. in. audiometrię impedancyjną (ocena elastyczności błony bębenkowej i przewodzenia dźwięku przez ucho środkowe), otoemisję akustyczną (ocena prawidłowości funkcjonowania struktur ucha wewnętrznego, np. ślimaka), metodę słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR) – szczegółowo opisaną w niniejszym artykule przez lek. Elizę Sasimowicz z Centrum Słuchu i Mowy MEDINCUS. Badanie ABR, nazywane również BERA (metoda słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu; auditory brainstem response) jest uważane za wiarygodne narzędzie diagnostyczne do oceny funkcjonowania wyższych pięter drogi słuchowej (nerwu słuchowego, ośrodków w pniu mózgu, kory słuchowej). Bazuje na rejestracji niewielkich sygnałów elektrycznych pochodzących z drogi słuchowej, które pojawiają się po podaniu bodźca dźwiękowego. Za pomocą tej metody sprawdza się, jak mózg reaguje na dźwięk, określa się próg słyszenia, a także stopień i rodzaj niedosłuchu. Badanie ABR odgrywa kluczową rolę we wczesnej diagnostyce guzów kąta mostowo-móżdżkowego oraz stanowi ważny element badań przesiewowych słuchu u noworodków i niemowląt. Zaliczane jest do obiektywnych metod oceny słuchu, co oznacza, że nie wymaga aktywnej współpracy ze strony pacjenta. Dzięki temu można je stosunkowo łatwo przeprowadzić u osób, które nie są w stanie samodzielnie współdziałać w procesie badawczym, takich jak noworodki, niemowlęta, osoby w podeszłym wieku lub osoby z ograniczeniami ruchowymi. Badanie ABR to procedura bezpieczna, nieinwazyjna i bezbolesna, co oznacza, że nie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia ucha lub innych narządów. W trakcie badania pacjentowi zakłada się słuchawki, a na jego głowie umieszcza się trzy elektrody, które są połączone z zaawansowanym systemem komputerowym, rejestrującym aktywność mózgu. Wynik badania stanowi wykres, przedstawiający fale mózgowe oznaczone cyframi rzymskimi od I do V. Każda fala odpowiada konkretnemu odcinkowi drogi słuchowej, od ślimaka do pnia mózgu. Z wykresu odczytuje się reakcje badanego na dźwięki. Badanie ABR pozwala precyzyjnie określić dolną i górną granicę słyszalności oraz zidentyfikować rodzaj i stopień występującego zaburzenia słuchu. Czas trwania badania ABR może się różnić, ale zazwyczaj jest stosunkowo krótką procedurą, trwającą od 30 minut do godziny. Istnieją pewne czynniki, które mogą wpłynąć na czas trwania badania, np. niemowlęta i małe dzieci mogą wymagać dodatkowego czasu na przygotowanie pacjenta i utrzymanie spokoju podczas procedury. W czasie godzinnej procedury pacjent musi leżeć nieruchomo, dlatego w przypadku tak małych dzieci ABR wykonuje się w czasie snu. Przeciwskazania do wykonania badania na ogół nie istnieją, ponieważ jest ono nieinwazyjne i bezpieczne, może być także powtarzane i przeprowadzane u pacjentów w każdym wieku. Nie zaleca się jedynie wykonywania badania ABR w czasie infekcji, z uwagi na możliwość zafałszowania wyników przez wydzielinę zalegającą w nosogardle.